谈谈安慰剂：研究中必不可少临床上或有奇效

  安慰剂是一种无有效成分的药物或手术过程，大多数都用在“欺骗”患者或实验参与者。对于可靠的临床试验设计而言，安慰剂的作用至关重要，并且安慰剂出人意料的效果也已成为许多研究的焦点。安慰剂效应则指的是安慰剂对个体的影响，无论是消极还是积极的治疗，都可能会产生能够被检测到的治疗效果。

  在本文中，我们将着眼于讲解安慰剂效应的作用，以及这种效应何时发生、如何操控，和如何在临床中应用。

  安慰剂（Placebo）的来源是拉丁文中的“我会满足”。安慰剂效应描述了安慰剂在身体或心理上对个体的干预作用。现在，安慰剂慢慢的变成了一项设计良好的临床试验的重要组成部分。对于制药公司而言，若要将新的药物推向市场，他们不仅必须验证自己的药物比不用药有效，还要证明效果强于安慰剂。

  在早年间的临床试验中，一种新药的疗效仅仅通过与完全不治疗的患者对比来确定。然而，由于后来发现，即使是服下空胶囊也能对患者产生作用，现在认为临床试验必须有安慰剂组去参加了，这一组患者使用的药物中不含任何活性成分。

  安慰剂效应的强度受到多种因素的影响。例如，注射剂比片剂的安慰剂效应更强，两片药的安慰剂效应比一片更强，胶囊的安慰剂效应比片剂强，药片越大，效应越强。一些治疗措施，如假针刺（使用伸缩针，不刺入皮肤）已被多次证明就像针刺一样有效。一项包含了多项研究的综述发现，即使是药片的颜色也会对安慰剂效应产生一定的影响。文章中称，红色、黄色、橙色与兴奋作用相关，而蓝色和绿色则能起到安神作用。

  除此之外，安慰剂效应与种族文化也有关系，这为这种效果又增添了几分神秘。在治疗消化道溃疡方面，对于巴西人而言，安慰剂效应较差，而北欧族群安慰剂效应较好，对德国人的安慰剂效应尤其好。不过在治疗高血压方面，德国人的安慰剂效应是最差的。

  最初，安慰剂仅仅用于试验对照组，但由于安慰剂的确存在令人惊讶的能力，因此目前已有针对安慰剂本身的研究。现在，安慰剂已被证实可以产生能够被观测到的生理变化，如心率和血压的改变。然而，受安慰剂影响最大的是一些自我报告的症状及疾病，如抑郁症、焦虑症、肠易激综合征（IBS）和慢性疼痛。

  疼痛：人们认为安慰剂的作用途径有两种——安慰剂可促进内啡肽的释放，或改变疼痛患者的知觉。另外，如果患者清楚自己正在接受药物，而不是暗中给药，则真正的镇痛剂更有效，在这种情况下，安慰剂效应可以被视为真正镇痛剂的辅助药物。

  抑郁：大量抗抑郁药的效果被认为是对安慰剂效应的依赖作用。一项针对8项研究的回顾发现，即使经过12周时间，抗抑郁药安慰剂仍然有效，这证明了安慰剂潜在的长期影响。

  焦虑症：安慰剂效应在抗焦虑药物试验中尤其普遍，并且对新型药物试验造成了显著影响。

  咳嗽：一项对于咳嗽药物试验的回顾发现，咳嗽改善的85%归因于安慰剂，只有15%归因于药物活性成分。

  勃起功能障碍：在一项研究中，参与者被分为3组，第一组患者被告知他们将接受勃起功能障碍药物的治疗，第二组被告知他们可能会被给予安慰剂或药物医治，第三组则被告知他们将接受安慰剂治疗。事实上，3组患者均被给予安慰剂治疗，但是3组的勃起功能障碍均有改善，并且组间差异不显著。

  肠易激综合征：一项荟萃分析显示，安慰剂的响应率为16.0%～71.4%。同样有必要注意一下的是，安慰剂效应在服药较为不频繁的参与者，以及焦虑水平更低的患者中更明显。此外，临床医生更为贴心的关照能加强安慰剂效应。有趣的是，另一项试验显示，即使参与者明白他们使用的是安慰剂，肠易激综合征症状仍然得到了改善。

  帕金森病：一项对11项临床试验的回顾发现，在安慰剂组中，有16%的患者显示出显著改善，一些患者的改善程度持续了6个月。这种效果（至少一部分原因）似乎与纹状体多巴胺的释放有关系。

  癫痫：在抗癫痫药物试验中，出现安慰剂效应的比例为0～19%（被定义为正常癫痫发作频率减少50%）。

  安慰剂效应的强度受到不同个体和不同疾病的影响。为何安慰剂可以造成这样的影响尚不清楚，然而，鉴于效应强度存在变化，很可能有一种以上的机制去参加了。以下是一些被认为参与到安慰剂效应之中的因素。

  安慰剂效应强度部分受患者预期影响，可能涉及治疗方案、物质基础或医生自身的因素。这种期望有几率会使压力激素的下降，或导致他们“重新定义”自己的症状。例如，“锐痛”可能会因此被“不舒适的刺痛感”代替。

  反过来，如果患者并不希望药物起效，或者希望药物存在副作用，则安慰剂可产生消极后果，在这一些状况下，安慰剂被称为反安慰剂（Nocebo）。一项研究给予最近使用过真正阿片类药物的患者以安慰剂，发现尽管没有有效成分，安慰剂仍然引起了呼吸抑制，而这是阿片类药物的一项证据充分的副作用。

  有些人相信经典条件反射可能在安慰剂效应中扮演了重要角色。就像巴甫洛夫的试验那样，服用药品这一简单动作引起了积极的回应。条件反射和患者预期是分离的两种机制，但是可能并不相互排斥。

  神经影像学在人们使用安慰剂镇痛的过程中已经捕捉到了一些变化，涉及的区域包括脑干部位、脊髓、伏隔核和杏仁核。

  较强的安慰剂效应则已被确认与多巴胺增加和μ-阿片样物质活性有关，这两种化学物质均参与了奖赏和激励的通路。相反，反安慰剂则会抑制多巴胺和μ-阿片样物质的活性。

  其中一些神经学变化发生在脑内抗抑郁药物作用靶点的区域。这或许可以解释在抗抑郁药物试验中安慰剂效应的高发生率（50%～75%）。

  神经心理免疫学是科学研究中一个较新的领域，主要研究大脑对免疫系统的直接作用。正如狗可以在铃声后条件反射地垂涎三尺，在特定的刺激下，小鼠也可以条件反射地降低免疫系统活性。

  人们早已知晓的是，积极的人生观能够在一定程度上帮助延缓疾病。近年来，这种“伪科学”慢慢的变成了科学事实。期待健康的改善会影响一个人的免疫系统效力。大脑影响免疫系统的途径很复杂，并且人们最近才开始对此进行解释。

  几千年来，哺乳动物体内已发展出针对病原体的有益生理反应。例如，发热有助于抵抗细菌和病毒。然而这些反应是有一定代价的。大脑在决定何时或是否响应时会进行一定的处理。举例来说，在妊娠后期或在营养不良的状态，身体对感染的发热反应会减弱。

  这种监视作用进化的理论认为，在药物医治或干预的坚定信念下可能延缓症状，是因为大脑会“决定”此时不需要出现发热或疼痛这些反应。

  由于安慰剂能够适用于一系列疾病，因此全球范围内的医生都在使用它。2008年丹麦的一项研究显示，48%的医生曾经在过去的一年中开具过至少10次安慰剂，最为常用的是对病毒性疾病开具的抗生素，以及针对疲劳开具的维生素。另外，以色列的一项研究也显示，60%开具的安慰剂用于想要不合理用药的患者，或者“需要冷静”的患者。

  这种类型的使用涉及到了伦理的问题。实际上，医生是在欺骗患者，但是从另一方面看，如果安慰剂有效果，那么当然应当使用它。另一种说法称，通过开安慰剂安抚患者，严重疾病的正确诊断可能会被延迟。我们现在生活在一个好打官司的时代，医生和药师有一定的概率会因此把自己置入进退两难的境地。

  然而，也有许多声音号召在医疗实践中让安慰剂的使用合理化。例如，安慰剂在治疗烧伤患者时可能有效。因为有呼吸抑制的副作用，对这些患者不能总是使用阿片类药物止痛。在这种情况下，打着止痛药的幌子给患者注射生理盐水也能够大大减少患者的痛苦。

  当前和今后的研究，比起尝试消除或最大限度地减少安慰剂效应，人们更应该寻找驾驭和利用安慰剂效应的方法。现已证实安慰剂在多种情况下均有效，如果能与药物干预并驾齐驱地使用，理论上讲，药物的疗效也能够获得提高。

  “安慰剂是一种不同寻常的药物。它们几乎对每一个已知的人类症状均有一定作用，至少可对1/3的患者起效，有时这一比例可高达60%，并没严重不良作用，也无法出现药物滥用。总之，在世界药典之中，它们能被授予适应性最强、最为千变万化、有效、安全和廉价药物奖。”